整形外科 / 代表的な手術と治療方針

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脊椎外科

2015年4月より脊椎指導医が赴任し、あらゆる脊椎疾患に対応できる体制を整えています。
1,500症例を超える脊椎手術の執刀経験から、セカンドオピニオンを含め手術時期・適応などについて分かりやすくご説明いたします。
頸椎は、基本的に前方からの圧迫に対しては前方除圧固定術を、後方からの圧迫に対しては椎弓形成術(+後方固定術)を行います。
胸腰椎は後方からの除圧(顕微鏡使用)に加え、必要に応じて(矯正)固定術を加えます。

手術翌日からリハビリを開始し、10~14日間でほとんどの患者さんが退院となります。

頸椎前方除圧固定術・腰椎後方除圧固定術

人工関節・骨頭置換術

人工関節置換術も手術前に自分の血液を貯めておいて手術後も回収血を使用するため、ほとんどご本人様以外の輸血は避けることが可能です。手術翌日よりリハビリを開始しています。
また、なるべく筋肉を切らないように最小侵襲で手術を心がけています。
再置換術の骨欠損に対する同種骨移植のための骨バンクも設置しています。

インパクションボーングラフト

人工関節の適応は、年齢の上限はないと思っています。
最近WHOより元気で活動的に暮らすことのできる年齢、健康寿命について提唱されています。「寿命がもうすぐだから」とかといわれ、動くと痛いためほとんど車いすやベットで生活されている方を見かけると残念でなりません。ぜひ痛みの強い方は一度外来でご相談ください。

外傷外科

2007年8月より救急センターも稼働し、手術を要する救急外傷も積極的に受け入れています。できるだけ早期から運動ができるように内固定を行うことも増えました。
特に大腿骨頚部骨折は骨粗鬆症が存在する高齢者に多い骨折です。全身状態が許せば早期に手術して翌日よりリハビリを開始しています。
手術後は、リハビリを専門に行う病院に転院していただき、できるだけ生活機能を上げるようなシステムを作っています(急性期病院4病院、回復期病院15病院2011年6月現在)。

スポーツ整形 -膝の治療について-

一般整形外科の場合、日常生活が治療のゴールであるのに対し、スポーツ整形外科は、元のスポーツ活動が治療のゴールとなります。そのため患者さんの最終の要求レベルが高く、一般整形外科とは異なったアプローチが必要となります。
手術をする場合でも、正常な組織を極力傷つけずに、最小侵襲の治療をする必要があり、通常の切開による手術ではなくほとんどが関節鏡手術となります。
リハビリも通常のものとは異なり、超早期より積極的に行い、より実戦に即したアスレティック・リハビリテーションが要求されます。特にトップアスリートの場合、時間の制約もあり、現時点で考えられる最高の治療をし、早期に現場復帰させなければなりません。
最近では一般の方もスポーツへの関心が高まり、スポーツ整形外科を受診されるようになってまいりました。当院ではスポーツ整形外科はスポーツ選手に限らず、一般の方にも適用することにより早期に日常生活に戻れる優れた治療法であると考え、全ての患者さんにスポーツ整形外科的アプローチを行っております。

前十字靱帯損傷(ACL)とその他の膝靭帯損傷

膝の関節はスポーツによる故障が非常に多い部分です。スポーツに詳しい方なら前十字靭帯(ぜんじゅうじじんたい)断裂や半月板損傷という言葉を聞いたことのある方も多いのではないでしょうか。
前十字靭帯は大腿骨と脛骨(すねの骨)をつないでいる靭帯です。急な方向転換や停止動作、ジャンプの着地や踏み切りの際に、外反位(つま先が外向きで膝が内側へ入る状態)で強い力が加わることによって靭帯が損傷します。受傷直後は大量の出血や腫れ、強い痛みがあります。時間の経過とともに症状が落ち着いても、その後は膝関節の安定性が失われ、急に膝がガクッとなる「膝崩れ」という症状を繰り返すことで、二次的に半月板や関節軟骨の損傷を引き起こす原因にもなります。後々の影響が大きいため、受傷後に痛みが治まり運動に復帰できたとしても見逃すことができませんし、若年であれば手術を考えていかなければなりません。

前十字靱帯損傷(ACL)の治療

膝前十字靭帯の損傷は、放置すると二次的に半月板や関節軟骨の損傷を引き起こす原因にもなるため、基本的には手術による再建を行います。靭帯は一度切れたものが自然に治るということはほぼありません。また、縫合によって結合させても癒合(ゆごう)することが難しい組織です。このため、別のところから組織を取って再建します。膝関節は大きく切開するとダメージが大きく、スポーツへの復帰に悪影響があるため、低侵襲な(身体を傷つけることが少ない)内視鏡手術を行います。
再建に使用する組織は大きく2種類に分かれます。ひとつは膝屈筋腱(ひざくっきんけん)で、もうひとつは骨付き膝蓋腱(しつがいけん)です。再断裂の可能性及びそうなった際の再手術へ向けてのメリット、デメリットを考慮し、私の場合はほとんど前者を使用しています。
当院では、最も術後に痛みが少なく、またすねの骨の動きを正常に近い形に戻すことが可能な最先端の治療法を行っております。これは膝の前面の靱帯でなく、横にある腱を用いて図1に示したように2本の束で修復する方法で、前方へのずれ、捻れのいずれも改善する術式で、現在最も良いと言われております。
前十字靭帯の受傷時には、同時に外側の半月板を損傷することが多く、その後、時間の経過とともに内側の半月板と靭帯も傷めることが多いようです。日本人の多くは、内側の変形性関節症を起こしやすい膝の形態をしているので、それを助長することにもつながります。
診断は外傷性膝関節血腫の有無や徒手的検査(ラックマンテスト・前方引き出しテスト)、MRI(Magnetic Resonance Image:磁気共鳴画像)検査などによって行われます。膝関節には前十字靭帯のほかにも後十字靭帯(こうじゅうじじんたい・PCL)、膝内側側副靱帯(ないそくそくふくじんたい・MCL)などがあり、これらを単独あるいは合わせて受傷する場合(複合靭帯損傷)があります。

図1 再建術後1年 鏡視画像

後十字靭帯(PCL)すねを後ろに持っていかれたときや強打したとき、あるいは膝が伸びた状態で上から人が乗るなどして、膝を伸ばしすぎることによって受傷します。膝内側側副靱帯(MCL)膝をひねる動作や、横から人がぶつかってくることによって受傷します。複合靭帯損傷を起こすケースでもっとも多いのは交通事故ですが、スポーツ中の事故としてはスノーボードも少なくありません。骨折にせよ靭帯損傷にせよ、バイクやスノーボードでスピードが出ている状態での受傷は重症度が高く、治療が難しいという傾向があります。

半月板損傷

半月板は膝内部の内側と外側にそれぞれ1枚ずつあり、大腿骨と脛骨をつなぐ関節面での動きをスムーズにし、衝撃を吸収するクッションの役割を果たします。膝をひねったときにこの半月板がこすれて損傷・断裂し、痛みや可動範囲の制限が生じます。
前十字靭帯損傷と同時に受傷することも多く、関節軟骨損傷を伴うこともあります。また、前十字靭帯損傷の結果、膝崩れを何度も繰り返すことによって半月板損傷に至ることも少なくありません。
ほとんどの場合、MRI検査でほぼ診断がつきますが、それでも分からない場合には関節鏡による検査を行なうこともあります。半月板損傷は靭帯断裂などの場合とは異なり、ある程度自然修復する可能性があり、痛みがなくなることも少なくないため、ただちに手術を考えるというわけではありません。日本では一般的にまず保存的治療を行い、それでも痛みが残る場合や、ロッキングといって半月板が関節内ではまり込む症状が起こっている場合に手術を行います。
また、手術以外の選択肢としてヒアルロン酸注射という方法もあります。保険適応ではありませんし、治療効果について明確なデータがあるわけではありませんが、一般的に行われている治療の一つです。従来は半月板の傷ついた部分を切除する手術が中心でしたが、切除後に変形性膝関節症が進行することが考えられます。現在は縫合技術や機器が進歩していることから、損傷部分を縫合する手術も多く行われています。
手術は基本的に関節鏡を用いて行いますが、場合によっては補助的に小さく切開して行うこともあります。いずれにしても大きく切開することはありません。大きく切開すると術後に痛みや拘縮を起こしやすいというデメリットがあるうえ、膝の後ろ側などはたとえ大きく開けても見えにくく、直接触れることができません。膝関節は関節鏡による手術に適している部位であるといえます。

図2 内側半月板弁状断裂 鏡視画像

関節軟骨損傷

関節軟骨は半月板と同様に、関節面での動きをスムーズにし、衝撃を吸収するクッションの役割を果たします。半月板損傷と関節軟骨の損傷は密接な関係があり、どちらが障害を受けているのか診断が難しい場合もあります。
軟骨は一度損傷すると自己修復が困難なため、関節鏡による手術を行うこともあります。しかし手術をしても良くならない場合も少なくありません。変形性膝関節症のある方は手術による治療が難しく、スポーツによる外傷の場合には手術適応になるケースが比較的多いといえます。
体重がかからない部分での軟骨の欠損で症状が軽い場合は、手術はせずに安静にして、クーリング(冷却)や消炎鎮痛剤・外用薬による保存的治療を行います。手術による軟骨損傷の治療には次のような方法があります。

軟骨片除去(関節ネズミ除去術)軟骨のかけら(遊離体)を除去すること。かけらが関節に挟まったときに痛みを生じる場合には取り除くべきですが、状態が安定していて特に痛みが起きないのであれば手術をする必要はありません。マイクロフラクチャー法およびドリリング法損傷部分(欠損部分)に専用の針やドリルで穴を開け、骨髄から出血させて線維軟骨による再生を促します。損傷があまり大きくない場合に限られ、欠損が大きい場合や軟骨下骨(軟骨の下にある骨)に損傷が及んでいる場合には手術適応になりません。自家骨軟骨移植術(モザイクプラスティ法)関節内にある正常な骨軟骨を採取し、欠損部へ移植するものです。マイクロフラクチャー法やドリリング法に比べるとより大きな損傷にも対応できますが、損傷が4㎠未満の場合が適応になります。自家培養軟骨移植術採取した軟骨細胞を組織培養して軟骨組織を作成、欠損部へ移植するものです。広島大学の越智光夫教授らが開発したものが商品化され、2013年(平成25年)4月から保険適応となっています。
スポーツなどによる外傷性軟骨欠損症や離断性軟骨炎を対象としており、変形性膝関節症は適応外です。モザイクプラスティで対応できない欠損部分4㎠以上の場合に手術適応となります。体重をかけられない期間が長くなるため、長期のリハビリが必要です。一定の基準を満たしている施設で登録医だけが実施できます。現在のところ認定施設は全国に約170ヶ所あり、当院もその1つです。図3 自家培養軟骨移植術

変形性膝関節症

加齢によって関節軟骨が老化することにより多く発症しますが、スポーツ障害の場合には半月板損傷の後遺症として、断裂した半月板が大腿骨や脛骨の関節の軟骨を傷つけ、骨を変形させる変形性膝関節症を起こすことがあります。診断にはX線撮影を用い、必要に応じてMRI検査も行ないます。軽度の場合には、ヒアルロン酸注射や大腿四頭筋強化のリハビリテーションのような保存的治療を行います。手術療法には以下の方法があります。

関節鏡手術関節に挟まりこんでいる滑膜などを除去することにより、一時的な症状の緩和を目指すものです。この手術により完治するものではなく、痛みも完全になくなるわけではありません。高位脛骨骨切り術骨を切って変形を矯正する手術です。最近では手術に使用する機器の性能が向上したことによって入院期間も3週間程度で済み、体重をかけられない期間も短くなっています。前項で述べた自家培養軟骨移植術と組み合わせることによって、この治療法が今後大きく発展する可能性を持っています。
スポーツ復帰を目的とされる場合は、人工関節に頼らない自己の関節の温存が望ましいため、当科では積極的に行っています。図4 高位脛骨骨切り術

スポーツ整形 -肩の治療について-

肩痛の患者さんは増えている

ご存知のように日本は高齢化社会が進んでいる最中です。今後、四十肩・五十肩に罹患する患者さんは増えていくでしょう。また、ジムに通う文化が広まったおかげもあり、60~70歳の方でも活発に運動される方が多くなっています。もしかすると、80歳までスポーツを続けるのが当たり前、という時代になるかもしれません。
そのような時代が訪れたとき、いかに健康な状態を維持し、いかに生活しやすい生涯を送ってもらえるかが重要視されていくと思います。そのため、これからはより肩を大切にして生活を送り、肩痛の予防にもっと力を入れていく必要があると思います。

肩の構造

肩は図1のような構造をしています。前側に「鎖骨」、後側に「肩甲骨」があり、この肩甲骨には、上腕骨の頭(上腕骨頭)が収まる部分があります。ここは「関節窩(かんせつか)」と呼ばれ、関節面には軟骨があり、腕の動きをスムーズにするのに役立っています。このように骨格から見ると肩は、鎖骨・肩甲骨、上腕骨頭までを含み、かなりの広範囲な部分を指すことがわかります。

図1 肩の骨の構造

肩の不安定さを補うインナーマッスルと軟部組織

前述のように肩の構造は非常に不安定です。この弱点を補うため、インナーマッスル(腱板)・関節包や靭帯・関節唇(かんせつしん)といった様々な軟部組織があり、肩を支えています(図2)。

図2 肩関節の構造

インナーマッスル(腱板)肩関節の不安定な構造を補うために大きな役割を果たしている組織が、インナーマッスル(腱板)と呼ばれる4つの深層筋です。それぞれ「棘上筋(きょくじょうきん)」、「棘下筋」、「小円筋」、「肩甲下筋」と呼ばれ、関節を4方向から支えています(図3)。インナーマッスルをうまく収縮・連動させ、上腕骨頭を関節の受け皿にしっかりと押し当てることで、肩の支点を作ることができます。このインナーマッスルは、肩関節を安定させる上でとても重要な役割を果たしています。図3 肩周辺のインナーマッスル(腱板)

関節包インナーマッスルと上腕骨頭の間には「関節包」と呼ばれる袋状の軟部組織があります。この袋は一部、靭帯状となって補強されています。このような関節をつつみこむ靭帯があることで、関節がより安定しています。関節窩・関節唇関節窩と呼ばれる受け皿で骨同士が組み合わさりますが、関節窩の縁には「関節唇」という線維性の軟骨がついており、関節の安定性を向上させています。

肩の痛み!”腱板”の損傷

スポーツ選手に限らず広く一般的に起こる「腱板(けんばん)」損傷についてお話しいたします。
肩の関節は上腕骨(ボールの形)と肩甲骨(受け皿の形)からなります。そして腱板とは、このボールの部分を受け皿の部分に引き寄せて肩の関節を安定化させるために働く小さな筋肉のことを言います。前方から肩甲下筋、棘上筋、棘下筋、小円筋の順でならんでいます。
それではこの腱板はどういった動作で傷つくのでしょうか?例えば重い荷物を高い棚に置こうと持ち上げたり、腕をのばして車の後部座席のかばんを取ろうとしたり、布団の上げ下ろしをするといった動作で痛めてしまうことが多くあります。また、手をついて転倒したり、肩を強く打ちつけたりしても痛めてしまいます。
このような怪我がきっかけで腱板を痛めてしまうといくつか特徴的な症状がおこります。まず肩の外側が痛く感じます。特に夜間に痛みが出たり、朝痛みのために目が覚めたりします。また長時間脇を開いて荷物を持てなくなります。「痛てててー」と腕が下がってしまいます。こういう症状を英語でdrop arm sign(=腕が落ちてしまう徴候)といいます。
このように腱板を痛めてしまうと、まずはリハビリにて症状を改善するように治療します。
不完全な損傷であったり、きわめて小さな損傷で症状が少ない方には肩甲骨周囲のトレーニングをしたり、日常生活動作の指導などを行い、痛みが出ないように注意します。それと同時に、腱板損傷後に起こりやすい拘縮肩(俗に「四十肩」などと呼ばれるようなもので肩関節の動きが悪くなります)を予防するために肩関節の可動域改善訓練を行います。
こういった保存的なリハビリであまり症状が改善しない方や、完全に腱板が断裂している方などは、関節鏡で腱板を修復する手術を当院で行っております。以前のように大きな傷を作ることなく数㎜から1cm程度の小さな傷から関節鏡を肩の中にいれ、テレビ画面を見ながら断裂した腱板を縫合しています。近年はこの関節鏡技術が大幅に進歩したため、術後の成績がかなり良好で満足度も高いです。術後はリハビリをしっかり行い、2~3カ月で通常通りの日常生活、半年程度でハードなスポーツまで可能になる場合がほとんどです。

図4 関節鏡下(左)腱板断裂所見(右)修復後

アスリートに多い”繰り返す肩の脱臼”について

スポーツにおいて最も多い外傷の一つに、肩甲上腕関節の脱臼があげられます。これはいわゆる「肩がはずれる」という症状を呈するもので、ほとんどの場合は前方に脱臼します。原因として腕をあげたまま後ろに持っていかれたり、また腕を下ろしたまま後ろに引っ張られたりする動作があげられます。
ほとんどの前方脱臼では関節窩(関節の受け皿)の周囲を取り囲んでいる、関節唇という軟骨が傷つきます。これは、上腕骨頭(関節のボールに当たる部分)が関節窩からはずれる際にこすれてしまうために発生します。上腕骨頭が強く関節窩をこすりながら脱臼すると、関節窩を骨折してしまう場合があり、このことを「骨性バンカート病変(Bony Bankart lesion)」と呼びます。
さらにこの上腕骨頭が関節窩の角で、ガリッとこすれることで上腕骨頭に陥没ができることも多く、このことを「ヒルザックス病変(Hill-Sachs lesion)」と呼びます。当院では、このような脱臼を起こした方に対し、年齢、活動性、スポーツ種目などを考慮した様々な治療法をその方に応じて選択します。
例えば、成人になって初めて脱臼した男性などでは、なるべく保存的にまず固定(これも関節唇の損傷の仕方により三角巾固定、前にならえの姿勢での外旋位固定など様々です)し、次いでリハビリにて周囲のインナーマッスルを強化することで予防します。
また、繰り返し脱臼を起こしているようなスポーツ選手に対しては、可能な限り肩関節周辺の筋組織を破壊しないようにします。そして、可能な限り早期に復帰できるように関節鏡での手術をおすすめしています。約1㎝の傷が4つ程度で済むので、従来の大きな傷での手術と比較すると圧倒的に筋組織へのダメージが少なく、スポーツ復帰がスムーズにできます。

図5 上腕骨頭の陥没(Hill-Sachs lesion)CT画像

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