院内（医療関連）感染対策指針
院内感染防止対策に関する基本的な考え方
院内感染対策の方針と具体的方策を立案・作成し、病院全職員がそれらを遵守するよう徹底する。院内感染発生の際には、原因を速やかに特定し、制圧および終息を図る。院内感染対策に関わる各組織を有効に活用し、病院の理念に則った医療を提供する。
院内感染防止委員会、感染対策チーム・抗菌薬適正使用支援チームおよび感染対策室の設置
- 院内感染防止委員会は、院内感染対策の方針と具体的方策を立案・検討・作成・評価し、感染対策チーム・抗菌薬適正使用支援チームと感染対策室の活動を支援する。同委員会は病院を運営する各部門の代表者によって構成され、病院長を委員長とする。
- 感染対策チーム（Infection Control Team：ICT）は、感染管理に関する日常業務を実施する。ICTは医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師・事務員によって構成される。
- 抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team : AST）は、抗菌薬適正使用の推進等に関する日常業務を実施する。ASTは医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師・事務員によって構成される。
- 感染対策室は、院内感染の集団発生等の異常時に原因究明と対策の指揮をとる。同対策室は医師・看護師・臨床検査技師によって構成される。
- 前項に規定する院内感染対策に関連した部署および組織の運営については、当院の院内感染防止委員会運営規則に定める。
院内感染対策のための病院職員への教育に関する基本方針
- 院内感染対策の方針と具体的方策を病院全職員へ周知徹底させるため、各部署の業務内容に応じた研修会を開催する。
- 病院全職員を対象に講習会を年2回以上開催する。それらの開催結果は記録し保存する。
感染症の発生状況の報告に関する基本方針
- 薬剤耐性菌や市中感染症等の院内発生に伴う院内感染拡大を防止するため、院内感染防止委員会や感染対策室を通じて感染症の発生状況を病院全職員に速やかに周知させる。
- その他感染症に関連した情報は、電子カルテインフォメーション・院内一斉メールなどを通じて全部門に情報発信する。
院内感染の集団発生等の異常時の対応に関する基本方針
- 院内感染の集団発生等の異常時は、発生した部署（以下「発生部署」）の職員が直ちに感染対策室に連絡する。感染対策室はその状況および患者への対応等を院内感染防止委員会に報告する。
- 感染対策室は発生の原因究明と改善策の立案・作成を行い、発生部署職員が改善策を速やかに実施できるよう指導する。
- 感染対策室は院内感染の集団発生等の異常に対する改善策の実施結果を院内感染防止委員会へ報告し、病院全職員へ周知させる。
患者への情報提供と説明に関する基本方針
- 当院の院内感染対策の考え方を患者およびその家族に理解して頂くため、本指針を当院ホームページに掲載し公開する。
- 患者およびその家族に院内感染対策を協力して頂く必要があると判断した際には、院内感染対策の意義および必要な院内感染対策手技（手指衛生、マスク着用等）について理解して頂けるように説明し、協力を求める。
当院における院内感染対策推進のための基本方針
- 院内感染対策の具体的方策は、当院の院内感染防止マニュアル（以下「マニュアル」）に掲載し、それに基づき運営する。
- マニュアルは必要に応じて改定し、改定事項を病院全職員に周知徹底させる。
- 病院全職員は自らが感染源とならないように、定期健康診断を受け、ワクチンプログラムを遵守し、健康管理に留意する。
平成19年10月17日制定
2017年9月1日改定
2019年1月16日改定
2022年9月30日改定
2024年3月1日改定
神鋼記念病院
病院長
感染対策室長